INSCHRIJVING
Naam en voornaam
Straat en huis/bus nr
Postcode en gemeente
Email
Telefoon of GSM
Geboortedatum DD/MM/YYYY
Rijksregister nummer
Selecteer Groep
Geslacht
Nieuw lid?
Gaat akkoord met huishoudelijk regelement
Geeft toestemming voor publikatie van foto's op site
Manier van betalen
Opmerking
Gelieve na het invullen van de gegevens het inschrijvingsgeld over op maken op volgend rekening nummer Locomotion 
BE40 3631 5516 3563
met vermelding naam springer + groep 
 
In het inschrijvingsgeld is 1 club T -shirt inbegrepen voor recreanten 
 recreanten: 140 €
 competitie: 240 € 
 
Vergeet je formulier voor de mutualiteit niet binnen te brengen bij de trainsters voor tussenkomst van het ziekenfonds 
Opgelet dit kan echter pas na ontvangst van je inschrijvingsgeld

Vul dit formulier in om uw inschrijving aan te vragen. Alle velden met uitzondering van opmerkingsveld zijn verplicht!


BINNENKORT BETALING MOGELIJK VIA QR CODE